Защита прав застрахованных лиц при предоставлении им медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования является одной из основных задач страховых медицинских организаций.

В каждой из страховых медицинских организаций системы обязательного медицинского страхования Смоленской области созданы отделы по защите прав застрахованных лиц, в которых работают страховые представители.

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий интересы застрахованных лиц и обеспечивающий их активное индивидуальное информационное сопровождение при оказании медицинской помощи.

Сопровождение и помощь страхового представителя оказывается застрахованным гражданам БЕСПЛАТНО.

Работа страховых представителей организуется страховыми медицинскими организациями по трём уровням.

Страховой представитель 1 уровня – сотрудник контакт-центра (“горячей линии”) страховой медицинской организации:

– по устному обращению предоставит информацию по обязательному медицинскому страхованию справочно-консультативного характера;
– при необходимости направит обращение на рассмотрение специалистам более высокой квалификации – страховым представителям 2 и 3 уровней;
– проводит телефонный опрос, чтобы уточнить своевременность прохождения профилактических мероприятий, выяснить причины отказов от них.

Страховой представитель 2 уровня – сотрудник, работающий непосредственно в страховой медицинской организации или на территории медицинской организации, который при вашем обращении проинформирует:

– о медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Смоленской области, режиме их работы, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
– о праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
– о порядке получения полиса ОМС;
– о порядке прохождении профилактических мероприятий (профилактического медицинского осмотра, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации лиц, переболевших COVID-19, диспансерного наблюдения);
– о перечне оказанных медицинских услуг, их стоимости;
– о правах застрахованных лиц и государственных гарантиях в сфере охраны здоровья;
– проводит опросы населения о доступности медицинской помощи.

Страховой представитель 3 уровня – эксперт качества медицинской помощи, который поможет вам в решении следующих вопросов:

– организует и проведет экспертизу качества медицинской помощи по вашему письменному обращению, проинформирует вас о её результатах;
– обеспечит, при наличии вашего индивидуального согласия, информационное сопровождение при получении медицинской помощи;
– проанализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций;
– окажет вам, при возникновении спорных случаев, правовую и методическую поддержку, организует защиту ваших прав в досудебном и судебном порядках.

Предупредите возможные проблемы! Обращаться к своему страховому представителю нужно при любых вопросах при получении медицинской помощи: лучше предупредить возможные проблемы и своевременно бесплатно получить профессиональную консультацию.

Телефон “горячей линии” контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области: 8-800-707-1886, работает в режиме ответа оператора круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни.

По информации ТФОМС Смоленской области